Nuestra historia de hoy tiene lugar el lunes 20 de abril de 1998. Pasan unos minutos de las cuatro y media de la tarde hora local en el Aeropuerto Internacional Eldorado de Bogotá, Colombia y el vuelo 422 de Air France, operado por la aerolínea ecuatoriana TAME, ya se prepara para partir rumbo a Quito, Ecuador. Se trata de la última escala de una ruta que cruza el Atlántico y que comenzó horas antes en París.El aparato es un Boeing 727-230, matrícula HC-BSU, fabricado en 1979 y con 34.586 horas de vuelo y 26.475 ciclos acumulados. Pertenece a TAME, división comercial de la Fuerza Aérea Ecuatoriana, y opera bajo un contrato de wet-lease (arrendamiento con tripulación, mantenimiento y seguro incluidos) para Air France. El tramo transatlántico París-Bogotá lo había cubierto, ese mismo día, un Airbus A340 de la compañía francesa, pero la demanda en el segmento final hacia Quito no justificaba mantener un avión de tanta capacidad, de modo que en Bogotá se produjo el cambio de avión y de operador. El HC-BSU hereda el número de vuelo y continúa la ruta. Sus tres motores Pratt & Whitney JT8D-15 funcionan con normalidad.
Al mando de la aeronave se encuentra el comandante Jaime Vasconez, de 42 años, un experimentado expiloto de la Fuerza Aérea Ecuatoriana con más de 5.000 horas de vuelo acumuladas, 2.296 de ellas en este tipo de avión. A su derecha se sienta el primer oficial Carlos Cadena, de 44 años y más de 7.800 horas de vuelo, 528 en el Boeing 727. Completa la tripulación técnica el ingeniero de vuelo Luis Delgado, de 54 años y 7.878 horas de experiencia de vuelo acumuladas. Hay, además, seis auxiliares de vuelo, un técnico de operaciones y 43 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a tan solo 53, menos de la mitad de la capacidad máxima del avión.
La meteorología en el área de Bogotá esa tarde no invita al optimismo. Chubascos dispersos, un techo de nubes bajo e irregular desde los 2.300 pies (aproximadamente 700 metros) y nubes de gran desarrollo vertical (cumulonimbos) en los sectores adyacentes. La temperatura ronda los 18 °C, el viento sopla de 270° a 5 nudos (9 km/h) y la visibilidad hacia las cadenas montañosas que cierran el horizonte al este de la ciudad es reducida.
Pedro CarvalhoDurante mucho tiempo, se veía un avión como una máquina casi invulnerable frente a la meteorología. Con 72 muertes, el accidente del vuelo 242 de Southern Airways dio a la industria una bofetada de realidad
16:40 horas (21:40 UTC)Con todos los pasajeros a bordo, el vuelo 422 rueda ya hacia la cabecera de la pista 13 izquierda (13L) desde donde tiene programado el despegue. Es el primer oficial Cadena quien va a los controles, en tanto que el comandante Vasconez monitoriza el vuelo y se encarga de las comunicaciones con Control de Tráfico Aéreo (ATC). La tripulación ejecuta las listas de verificación de cabina. Fuera, el cielo sobre Bogotá sigue cargado.
- Comandante: Eldorado, cuatro dos dos en su frecuencia. Buenas tardes.
Hasta el momento, todo transcurre con la normalidad y monotonía de cualquier tarde de operaciones en uno de los aeropuertos de mayor altitud de América del Sur, hasta que, de repente, una voz en frecuencia rompe la rutina. Es el vuelo ACES 7226, que acaba de despegar y avisa de que ha encontrado windshear (cizalladura) durante su ascenso inicial. El windshear es un fenómeno que puede alterar bruscamente la sustentación y la velocidad de una aeronave, especialmente peligroso en las fases de despegue y aterrizaje. En la cabina del vuelo 422, la tripulación escucha el aviso. ATC se lo traslada al darles permiso para despegar.
- ATC: Cuatro dos dos... varias aeronaves que acaban de despegar han informado de windshear... el viento está en calma, autorizado pista uno tres izquierda para el despegue.
Los pilotos empujan la palanca de gases hacia adelante. Antes de iniciar la carrera de despegue, el comandante Vasconez ha ordenado a su primer oficial aplicar un procedimiento específico para el windshear, consistente en sumar 15 nudos a las velocidades de decisión (V1) y rotación (Vr). Una medida pensada para tener más margen de sustentación si la cizalladura golpea en el peor momento.
Los tres motores empiezan a ganar potencia y el Boeing 727 comienza a acelerar. Ochenta nudos... V1... y rotación. El aparato comienza a elevarse sobre la sabana de Bogotá siguiendo el rumbo que marca la pista, 132°. Son las 16:42 hora local.
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La salida normalizada Girardot 1 (GIR 1), que la tripulación ha confirmado minutos antes con ATC, exige que al alcanzar los 400 pies de altura o al sobrevolar el radiofaro Romeo, la aeronave ejecute un viraje de 90 grados a la derecha, en dirección al radiofaro de Techo (NDB), alejándose de la Cordillera Oriental, que cierra el horizonte al este de la ciudad.
El vuelo 422 ya supera los 400 pies. Pasa sobre el radiofaro Romeo. El tren de aterrizaje se recoge. Los flaps se retraen. La aeronave sigue ascendiendo...
...pero el rumbo no cambia.
16:44 horas (21:44 UTC)Apenas un par de minutos después de despegar, a las 16:44 horas y 13 segundos, Control de Tráfico Aéreo instruye al vuelo 422 para que cambie a la frecuencia del control terminal.
- ATC: Cuatro dos dos, llame uno uno nueve coma seis cinco. Buen vuelo.- Comandante: Cambiando, gracias. Cuatro dos dos.
El 727 prosigue con su ascenso. A bordo, los pilotos continúan con su trabajo en lo que es una de las fases más críticas del vuelo. Fuera, la tarde nublada oculta el horizonte. Nada hace presagiar que algo espantoso está a punto de ocurrir. La salida GIR 1 exige que el avión haya virado ya hacia el suroeste, pero el rumbo sigue siendo 132°.
Segundos más tarde, a las 16:44 horas y 35 segundos, el comandante Vasconez toma la nueva frecuencia e informa al control de radar.
- Comandante: ...veintidós a través de nueve quinientos.
La transmisión llega parcialmente bloqueada por otra aeronave en la misma frecuencia. El controlador del Radar Sur escucha lo suficiente para responder, pero cuando busca al vuelo 422 en su pantalla, no encuentra nada. Ninguna traza identificada. Ningún código. Ninguna altitud. El 727 es invisible para el radar.
Para entender el por qué, hay que comprender primero cómo funciona el control de tráfico aéreo. Los radares de ATC operan en dos modos: el radar primario detecta cualquier objeto metálico que rebote una señal, pero ofrece poco más que una mancha en pantalla. El radar secundario, el que realmente permite al controlador identificar un avión, conocer su altitud y seguir su trayectoria, depende de una respuesta activa del transpondedor de a bordo, un equipo que, al recibir la llamada del radar de tierra, devuelve un código de identificación y la altitud del avión. Sin esa respuesta, el radar secundario no ve nada. El transpondedor del HC-BSU lleva apagado desde la fase de rodaje.
- ATC: Cuatro dos dos, no está en contacto radar. Continúe ascenso para tres tres cero, notifique pasando dos uno cero.
El comandante responde de inmediato, pero solo la instrucción de ascenso. La primera parte del mensaje (no están en contacto de radar) queda sin colacionar. Sin respuesta.
- Comandante: Tres tres cero, notificaremos dos uno cero.
En esos momentos, sin que los pilotos parezcan ser conscientes de ello, el vuelo 422 vuela directamente hacia el sector oriental de la ciudad, donde una cordillera montañosa se eleva de forma abrupta tras las nubes. Entonces ocurre algo; el transpondedor, que lleva todo el vuelo apagado, de repente se activa. En la pantalla del radar de Bogotá aparece por primera vez una señal identificada —el vuelo 422, a 9.600 pies (2.926 metros), a 260 nudos (481 km/h), rumbo 132°— pero el controlador no puede verla. En ese mismo instante, atiende una llamada del vuelo AIRES 8097, que notifica que ingresa a su sector y necesita instrucciones. El controlador se ocupa de él.
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A las 16:45 horas y 14 segundos, se activa a bordo la alarma del GPWS. El GPWS (Ground Proximity Warning System o sistema de advertencia de proximidad al terreno) es la última línea de defensa contra una colisión contra el suelo. Detecta mediante radioaltímetro el cierre súbito con el terreno y emite una alarma sonora en cabina para que los pilotos ejecuten de inmediato una maniobra evasiva.
- Terrain! Terrain! Pull up! Pull up!
El fuselaje se fragmenta por completo, se produce una explosión inmediata y, a continuación, un incendio de grandes dimensiones. El vuelo 422 se hace pedazos y sus 53 ocupantes fallecen en el acto
Sin embargo, no se registra respuesta alguna en cabina. Cinco segundos más tarde, a las 16:45 horas y 19 segundos, el ala derecha del 727 golpea contra la ladera del Cerro el Cable. El impacto principal se produce instantes después, a 10.100 pies (3.078 metros) de altitud a escasos 150 pies de la cima, con la aeronave en actitud de nariz arriba y a 260 nudos. La colisión es brutal. El fuselaje se fragmenta por completo, se produce una explosión inmediata y, a continuación, un incendio de grandes dimensiones. El vuelo 422 se hace pedazos y sus 53 ocupantes fallecen en el acto.
Qué ocurrióLa investigación oficial, llevada a cabo por la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil de Colombia —Aerocivil—, con la participación técnica del National Transportation Safety Board (NTSB) de Estados Unidos y de la Oficina Francesa de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA), determinó que la causa probable del accidente fue la pérdida de conciencia situacional por parte de la tripulación, lo que condujo al incumplimiento de la salida normalizada GIR 1 y al mantenimiento del rumbo de pista tras el despegue hasta colisionar con el terreno. Se trata, en términos técnicos, de un accidente de tipo CFIT (Controlled Flight Into Terrain, vuelo controlado contra el terreno), es decir, una aeronave en perfectas condiciones de navegabilidad, bajo el mando de una tripulación calificada, que vuela involuntariamente hacia el suelo. No hubo fallo mecánico, ni incapacitación. Los tres motores funcionaban a plena potencia de ascenso en el momento del impacto. El dato más elocuente sobre la magnitud del error de navegación es que la salida GIR 1 exigía sobrevolar el radiofaro de Techo a una altura mínima de 10.500 pies. El vuelo 422 impactó contra el Cerro el Cable a 10.100 pies, 400 pies por debajo de la altitud que ya debería haber superado de camino al punto de referencia correcto, y en una dirección completamente opuesta. ¿Cómo pudo ocurrir algo así?
Para entender cómo se llega a ese punto, hay que remontarse al origen de la cadena causal, que no empieza en el despegue, sino bastante antes.
El vuelo ACES 7226, que despegó minutos antes del AFR 422, informó en frecuencia haber encontrado windshear durante su ascenso inicial. Ese aviso, transmitido por la Torre al vuelo 422 justo antes de autorizar el despegue, tuvo un efecto inmediato y documentado en la cabina del HC-BSU. El comandante Vasconez ordenó al primer oficial Cadena sumar 15 nudos a las velocidades de decisión (V1) y rotación (Vr), un procedimiento estándar para ganar margen de sustentación ante una posible cizalladura. Lo que el informe establece con claridad es que el windshear nunca se llegó a materializar para el vuelo 422. Los datos del Registrador de Datos de Vuelo o FDR no registraron variaciones significativas de aceleración durante el despegue y el fenómeno reportado por el ACES 7226 (si era realmente windshear o no es algo que nunca llegó a determinarse, dado que pudo ser simplemente turbulencia) actuó sobre la tripulación del vuelo 422 como un factor de distracción y de fijación mental en la variable velocidad, en detrimento de la gestión de la navegación.
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Esa fijación se produjo sobre un terreno ya debilitado por una preparación de cabina incompleta. El informe identifica como factores contribuyentes una serie de omisiones durante el rodaje que el CVR documenta con precisión. La tripulación ejecutó las listas de verificación de forma parcial, omitiendo varios puntos clave: el briefing de salida, el ajuste de los equipos de navegación y, de forma determinante, la activación del transpondedor. El informe es explícito al respecto. Estas omisiones contribuyeron directamente a que la tripulación no alcanzara el nivel de conciencia situacional requerido para una operación que exigía el cumplimiento estricto de todos los procedimientos de navegación. En ausencia de ese briefing, los parámetros de la salida GIR 1, en particular el viraje obligatorio a la derecha sobre el radiofaro Romeo, no fueron verbalizados ni asignados dentro de la cabina.
El segundo factor contribuyente identificado por el informe es la ausencia de formación en gestión de recursos de la tripulación, conocida por sus siglas en inglés como CRM o Crew Resource Management. El CRM es el conjunto de procedimientos que regula la comunicación, la toma de decisiones conjunta y la detección y corrección de errores dentro de la cabina. Su ausencia implica que ningún miembro de la tripulación activó los mecanismos de verificación cruzada que habrían permitido detectar la desviación del rumbo antes de que fuera irreversible. El CVR no registra ningún comentario sobre el viraje a la derecha, ninguna llamada de altitud asociada a la salida GIR 1 y ningún intercambio entre los tripulantes sobre la trayectoria del avión durante los 144 segundos que duró el vuelo.
El tercer factor contribuyente es el meteorológico, pero en el sentido específico que le da el informe, no la meteorología real que no representó un peligro añadido sino la interpretación que la tripulación hizo del aviso de windshear. Esa interpretación condicionó los procedimientos de despegue y, según concluye la investigación, absorbió una parte de la atención de la tripulación en el momento crítico del ascenso inicial.
Sobre el transpondedor conviene detenerse, porque su papel en el accidente es más complejo de lo que aparenta. El equipo permaneció en posición OFF o Standby desde el rodaje hasta los instantes previos al impacto, cuando fue activado, probablemente como respuesta tardía al aviso del controlador de que no había contacto radar. Sin la señal del transpondedor, el sistema de radar secundario de Bogotá, el que permite identificar aeronaves, conocer su altitud y seguir su trayectoria, no podía ver al vuelo 422. El radar primario, que detecta retornos físicos de objetos metálicos, habría podido captar una mancha en pantalla, pero sin datos asociados; sin matrícula, sin altitud, sin identificación... El informe establece que esta circunstancia impidió al controlador ejercer un control positivo sobre la aeronave y alertarla oportunamente sobre su desviación. Cuando el transpondedor se activó, el vuelo 422 ya estaba a escasos segundos del impacto y el controlador estaba atendiendo a otra aeronave. Simplemente no hubo tiempo para poder advertirles.
Hay, además, dos limitaciones técnicas adicionales de la aeronave que merecen mención, porque el informe las trata explícitamente. La primera es el sistema GPWS instalado en el HC-BSU; un modelo Mark II, basado en radioaltímetro, que detecta el cierre con el terreno mirando hacia abajo. A diferencia de los sistemas modernos EGPWS que incorporan bases de datos topográficas y generan alertas anticipadas, el Mark II solo pudo detectar la pendiente abrupta del Cerro el Cable cuando el avión ya estaba a cinco segundos del impacto. Ese margen fue insuficiente para ejecutar cualquier maniobra de escape. La segunda limitación es el FDR instalado. El equipo del HC-BSU grababa únicamente cinco parámetros (rumbo, altura, velocidad, aceleraciones y tiempo), incumpliendo la normativa de la OACI vigente desde 1995, que exigía un mínimo de 32 parámetros para aeronaves de ese tipo. Esta deficiencia no causó el accidente, pero limitó significativamente la capacidad de los investigadores para reconstruir con exactitud el funcionamiento de los sistemas de la aeronave durante el vuelo.
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El informe aborda también el contexto regulatorio del operador y la certificación de su personal. En el momento del accidente, TAME se encontraba en proceso de recertificación por parte de la autoridad aeronáutica ecuatoriana, procedimiento que aún no había culminado. En ese mismo marco, el comandante Vasconez, aunque poseía licencia vigente, fue certificado en Ecuador por un inspector de la autoridad aeronáutica que no estaba técnicamente calificado en el Boeing 727. La investigación no establece una relación causal directa entre esta circunstancia y el accidente, pero la señala como un fallo del sistema de supervisión regulatoria que debía garantizar la idoneidad de quienes autorizaban a los pilotos a operar ese tipo de aeronave.
El informe descarta de forma explícita varios factores que el análisis inicial pudo considerar. No hubo fallo técnico ni mecánico en la aeronave o sus sistemas. No hubo contaminación de combustible. Las autopsias no evidenciaron incapacitación médica ni consumo de sustancias en ningún miembro de la tripulación o del control de tráfico aéreo. El informe descarta también la fatiga como factor, así como cualquier responsabilidad del servicio de control de tráfico aéreo, pues el controlador actuó conforme a las normas de la OACI en todo momento y mantenía una conciencia situacional adecuada de su tráfico. El informe documenta, no obstante, que el controlador radar cumplía una doble asignación laboral y que no había disfrutado de periodos de descanso en varios días de ese mes. La investigación no elevó esta circunstancia a factor contribuyente, pero la recogió como dato relevante del contexto operativo.
El informe señala además una deficiencia procedimental de TAME que, aunque no guarda relación directa con la cadena causal del accidente, ilustra el estado general de la operación. La compañía no tenía documentado en sus manuales ningún procedimiento específico de falla de motor para el aeropuerto de Eldorado, a pesar de operar allí de forma regular. Una omisión que las recomendaciones posteriores se encargaron de subsanar.
Quedan, no obstante, algunas incógnitas que la investigación no pudo resolver. No se pudo establecer con certeza si la tripulación tenía físicamente en cabina las cartas de navegación del área de Bogotá y de la salida GIR 1 en el momento del vuelo. Los registros diarios de rendimiento de los pilotos durante su entrenamiento en el centro Flight Safety International fueron destruidos por ese centro al concluir el programa, conforme a su procedimiento habitual, por lo que no fue posible obtener un perfil detallado del desempeño histórico de la tripulación. Tampoco pudo determinarse con exactitud si lo que el vuelo ACES 7226 encontró fue realmente windshear o simplemente turbulencia. Lo que está claro es que el vuelo 422 no se encontró ninguna de esas dos condiciones durante su vuelo.
Y partir de entonces...El accidente del vuelo 422 no generó grandes titulares durante semanas ni provocó una crisis institucional de alcance global. Fue, en la taxonomía silenciosa de la seguridad aérea, uno de esos accidentes que importan más por lo que enseñan que por lo que conmocionan. Y lo que enseñó fue que no había nada extraordinario en los factores que lo causaron. Todo lo que falló ese 20 de abril de 1998 sobre la sabana de Bogotá ya había fallado antes, en otros aviones, en otros aeropuertos, con otras tripulaciones. La diferencia estaba en que esta vez no hubo ninguna barrera que lo detuviera.
Las recomendaciones de Aerocivil se dirigieron a cuatro actores distintos, y su lectura conjunta dibuja con precisión el mapa de una serie de fallos sistémicos que el informe pudo identificar.
Al operador —TAME, y por extensión Air France en su rol de contratante— se le exigió una transformación estructural de su modelo de seguridad. El informe recomendó crear departamentos independientes de CRM, seguridad aérea, entrenamiento y estándares de vuelo, con capacidad real para emitir normas operativas. Recomendó también que la compañía supervisara directamente el entrenamiento de sus tripulaciones mediante instructores propios, en lugar de externalizar esa función sin control efectivo, y que realizara chequeos de ruta en cada aeropuerto con personal certificador de la propia empresa. En el plano formativo, el informe instó a incorporar sesiones de LOFT (Line Oriented Flight Training, entrenamiento en simulador basado en escenarios de vuelo real completo) en los programas de instrucción, una herramienta que habría permitido a los pilotos practicar salidas complejas como las de Bogotá bajo condiciones de presión controlada. La obligatoriedad de las listas de verificación completas y de los briefings de salida, con o sin supervisión, fue otra recomendación explícita. Y se instó a desarrollar un programa formal de CRM para todo el personal de vuelo, orientado específicamente a mejorar la conciencia situacional y la coordinación en cabina.
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A Air France, en su condición de contratante del wet-lease, el informe le reservó una recomendación que apuntaba a una responsabilidad que la industria tardó años en asumir con claridad: la obligación de ejercer una vigilancia estrecha y efectiva sobre las compañías subcontratadas para operar bajo su nombre, asegurándose de que estas siguieran los mismos estándares operativos que la contratante exigiría a sus propias tripulaciones. A mi juicio algo muy lógico, pues el número de vuelo que lleva un avión implica una responsabilidad que no se transfiere por completo con un contrato de arrendamiento.
En el plano técnico, las recomendaciones fueron igualmente directas. El informe instó a equipar la flota con sistemas EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System), la generación de sistemas anticolisión que incorpora bases de datos topográficas y permite generar alertas con suficiente antelación para que una maniobra de escape sea posible. El Mark II instalado en el HC-BSU, que solo detectó el terreno cinco segundos antes del impacto, era ya en 1998 una tecnología obsoleta. El informe recomendó también actualizar los registradores de datos de vuelo para cumplir con la normativa de la OACI que exigía un mínimo de 32 parámetros. Operar con un FDR de cinco parámetros no solo limitaba la capacidad investigadora, sino que reflejaba una tolerancia regulatoria hacia el incumplimiento de estándares internacionales que no debía persistir.
Al regulador ecuatoriano, la DGAC, el informe le dirigió tres recomendaciones de calado. La primera, que garantizara el cumplimiento de las normas de la OACI en materia de equipos grabadores en toda la flota de TAME. La segunda, que estableciera normas que exigieran a los inspectores estar técnicamente calificados en el tipo de aeronave sobre el que realizaban chequeos de habilitación, cerrando así la vía que había permitido certificar al comandante Vasconez a través de un inspector sin cualificación en el Boeing 727. La tercera, que obligara a los centros de entrenamiento a conservar registros detallados del progreso diario de los alumnos, evitando que la destrucción rutinaria de esos expedientes (como hizo Flight Safety International) dejara sin rastro el historial de rendimiento de los pilotos.
A Aerocivil Colombia, en su función regulatoria sobre el espacio aéreo de Bogotá, el informe recomendó establecer una reglamentación específica sobre los periodos de descanso de los controladores de tráfico aéreo. Y a la OACI se le trasladaron tres recomendaciones de alcance global: que exigiera a las aerolíneas contratantes una supervisión efectiva de sus operadoras bajo wet-lease; que requiriera que las cartas de navegación de baja altitud representaran gráficamente el terreno de forma clara e intuitiva, facilitando la lectura rápida en cabina; y que desarrollara normas específicas sobre días libres para tripulaciones, no solo periodos mínimos de descanso entre vuelos.
El informe oficial no recoge en qué plazos concretos fueron implementadas cada una de estas recomendaciones ni qué seguimiento realizó Aerocivil sobre su cumplimiento. Lo que sí puede afirmarse es que el impulso hacia la adopción obligatoria del EGPWS en aviación comercial, que culminó con la regulación de la FAA en 2001 exigiendo su instalación en todos los aviones de transporte de pasajeros operados en Estados Unidos, fue alimentado por una serie de accidentes CFIT de los años ochenta y noventa entre los que el vuelo 422 figura como uno de los casos documentados. En España, tenemos el tristemente conocido accidente del monte Oiz de 1985 que, con 148 muertos —todos los ocupantes del vuelo 610, otro Boeing 727-200 como el de nuestra historia de hoy— sigue siendo a día de hoy la peor catástrofe aérea de la compañía Iberia.
El Cerro el Cable, a diez kilómetros al este del aeropuerto Eldorado, ya se había cobrado otra vida el 27 de agosto de 1973
Lo irritante es que, en ambos casos, la tecnología ya existía. El problema es que no era obligatoria, y mientras no lo fue, aviones como el del vuelo 422 continuaron operando con sistemas que daban cinco segundos de aviso frente a una montaña.
Y un segundo detalle: no era la primera vez. El Cerro el Cable, a diez kilómetros al este del aeropuerto Eldorado, ya se había cobrado otra vida el 27 de agosto de 1973, cuando un Lockheed L-188 Electra de Aerovías Condor se estrelló en sus laderas tras despegar de Bogotá. Veinticinco años después, el mismo cerro, el mismo aeropuerto y el mismo patrón; un avión que no viró cuando debía. La montaña no se había movido y los procedimientos existían, pero las barreras de seguridad, una vez más, no aguantaron.
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